国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于2026年4月1日起施行。该细则共5章46条，从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的操作性补充。

细则聚焦医保支付方式改革中出现的高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，明确基金损失的认定标准、损失时点及计算方法。针对协议处理、行政处罚与刑事追责之间存在的职责交叉、衔接不畅问题，细则厘清权责边界与衔接流程，提升监管效能和法治化水平。

在处罚机制上，细则坚持宽严相济，明确轻微不罚适用标准及首违慎罚处理方式；初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可不予行政处罚。

细则将重点打击两类骗保行为：一是以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式诱使他人冒名或虚假就医、购药；二是倒卖药品、非法买卖“回流药”。定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用或提供额外财物服务等方式引导他人骗保的，可认定为欺诈骗保。

参保人明知他人实施骗保仍参与相关活动，并接受赠予财物、减免费用或额外服务的，按欺诈骗保予以处罚。参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等转卖的，认定为转卖药品行为。个人长期或多次向不特定对象收购、销售基本医疗保险药品的，可认定以欺诈骗保为目的。

细则还明确，一名参保人同时持十余张医保凭证就医开药，定点医药机构工作人员发现明显异常后未核对身份信息或协助其开药的，可认定为骗保；药品追溯码可作为执法取证依据。此外，细则细化了个人违法违规使用医保基金的常见情形，包括重复享受待遇、享受他人医保待遇、出租本人医保凭证非法获益、虚构事实骗取各类医保待遇等。

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